合好日誌

大約一年前，這對年近40歲的夫妻在我診間訴說著多年的試管嬰兒療程的挫折。如此多次的取卵、多次的胚胎植入，卻從來沒成功過，讓我在當下推理出，胚胎染色體異常率過高。

於是，我們規劃出 PGS 的療程。希望可以篩檢出好胚胎，以減少反覆胚胎植入的次數。第一次取卵療程，我們得到8顆卵，養成兩顆囊胚。遺憾的是，PGS報告均異常。第二次、第三次取卵療程，得到7～8顆第三天胚胎，但是都無法形成囊胚。

我不禁陷入一種悲觀的沈思，難道這是他們追求成功懷孕的終止點嗎？我該如何面對我的患者？

他們又再度來到我的診間，懷著對我全然的信任與付託。診間一片沈寂，我陷入沈甸甸的深思。最後，我們採取讓「自然法則」決定。

這次的取卵療程，受精成功共有8顆胚胎，我們養到第三天即儲存。第一次植入4顆第三天胚胎，出乎意外地著床2顆。而且，持續發展，甚至到妊娠20週的羊水檢測也證明胎兒染色體均正常。經過仔細的產檢照顧，於妊娠36週平安產下雙胞胎。

一個非常困難的案例，歷經許多醫師的診治、許多療程的辛勞，最後，成功於一個簡單的「自然法則」。這是一個非常值得我們深思的案例。

我針對她的狀況，和她有非常多的討論，我提出一個觀念，希望她好好思考 --「懷孕的時間停損規劃」。在卵巢沒有開刀的病史，年紀又不大的情況下，卵巢庫存量這麼低，會不會因為堅持自然懷孕，而造成以後即使要做試管嬰兒也取不到卵？她和先生商量後，當下決定進行試管嬰兒療程。

第一次，我們取得三顆卵，形成兩個胚胎，植入後，一顆成功著床，平安生出一個女兒。

當她女兒兩歲時，再次啟動療程，這次只得到一顆卵，形成一顆胚胎，植入後成功著床，再生一個女兒。

他們一家人和我在診間相見，看著他們洋溢著幸福，心裡也感到非常的安慰。如果每位患者都能夠有概念地早點規劃，我想，達成當父母的目標應該會更加容易一點。

經過詳細的檢查與評估，非常清楚的發現，主要的原因是在於女方已頻臨卵巢衰竭、排卵變成不規律、血液卵巢庫存量指標非常低 （AMH 0.01 ng/ml）。因此建議趕緊進行試管嬰兒療程。經過我們充分的討論之後，他們接受我的建議，並積極的配合我的療程規劃。

第一次療程，只得到一個卵，但是卻沒有成功受精。這對夫妻明白，必須和時間賽跑，於是馬上進入第二次的療程。這一次，幸運的獲得三個卵，受精培養後，形成兩顆胚胎。感謝主，植入後，兩顆胚胎都成功著床，最後平安剖腹，產下一男一女。

早發性卵巢功能不足(premature ovarian insufficiency)，指的是，40 歲以前，卵巢喪失大部分的功能，月經呈現不規律或不來，發生率約 1 ~ 3%。

這個案例屬年輕女性，若非來院求診，根本不會想到會有「卵巢庫存量減少」的問題，而且已經接近「卵巢衰竭」。所以如果在嘗試懷孕卻一直無法受孕時，無論幾歲，都應該要找醫師詳細檢查。幸運的是，這對夫妻最後如願以償。但是還是要不停的提醒大家，年輕不再是本錢，年輕女性也應該要常常關心自己，注意自己的卵巢庫存量。

兩年後，他們終於回來找我。在忙碌的生活中找到一個空檔，可以進行療程了。因為事隔兩年，需要重新檢查，愕然發現，他的精液檢體中找不到任何一隻精蟲。隨即安排睪丸切片取精，還是找不到…………

兩年前，當這位先生聽到只需10隻精蟲時，我想他應該充滿信心。所以決定還是以事業為重，再抽空來進行療程。他忽略了身體是動態的變化。一千隻精蟲並不會乖乖的等我們來使用他們。錯失了，機會就過了。

但妊娠19週時，因子宮內黴菌感染，最後早產。

雖然經過系統性抗黴菌治療，黴菌感染已痊癒，但感傷的情緒一直存在，經過一段時間的努力，才度過情緒的低潮。患者終於一年半後，再度找到我，這時候她已41歲了。

這時，我們啟動另一次試管嬰兒療程，共得到兩個囊胚，植入後，有一個胚胎著床成功。接續的門診追蹤、胎兒染色體檢查均正常，終於足月平安生產。

療程以及懷孕過程中的巨大挫折，常常導致患者需要一段長時間的療傷，有時甚至很難走出來。再度找醫師幫忙時，常常好幾年以後，有時甚至已經錯過「黃金醫療時間」。還好這對夫妻再度找我時，卵巢庫存量還夠用，所以，再接再厲後，終於圓滿收場！

於是我們啟動「試管嬰兒療程」！因為男方延誤看診，精液中已完全無精蟲，我們只能嘗試「睪丸切片取精」。幸好睪丸切片中還找到幾隻活精蟲，經過顯微注射與胚胎培養，最後得到一顆 4BC等級囊胚，將其冷凍。之後，於冷凍週期植入。順利著床，最後平安順產。

不少不孕症患者無法坦然面對問題，有些男生甚至排斥檢查，終至延誤治療。這對夫婦來檢查已較慢，精液中已無精蟲。所幸，睪丸切片檢體中仍可找到活精蟲，透過試管嬰兒技術平台，才圓滿如願。

療程啟動了，在門診追蹤的日子中，她沒再抽過任何一根香菸！她老公對我微笑地點點頭，而我總是吃驚地看著她。這是多麼強的意志力啊！心中突然浮出一種醫生的直覺 -- 她一定會在第一次療程就成功懷孕。

整個療程很完美，沒有任何的出錯。我們一共得到四個囊胚，我挑了一顆最漂亮的胚胎將其植入，成功著床了。整個產檢過程中，她連一根香菸都沒碰。終於，足月產下一名健康女嬰。

大家常常說，態度決定一切！在試管嬰兒的療程更是如此。並不是醫師一個人努力認真就可以達到高成功率，患者願不願意積極的配合常常也是一個成功的關鍵。希望能一起努力共創佳績，好孕連連！

她順利懷孕了，然而是「雙胞胎妊娠」。因為嚴重「子宮腺肌症」，到了妊娠24周，子宮呈現不穩定地收縮，即便經過積極的安胎治療，最後還是早產，新生兒沒有存活下來。

再次見到她，已經是兩年後。她37歲。花了一年的時間以單一胚胎植入，把其餘的三個胚胎陸續解凍。雖然有的有着床，但是都沒有往前發展。

這時，她已經38歲，子宮腺肌症更嚴重了。我知道對她而言，想要懷孕，不容許再蹉跎了。我建議她，立刻啟動第二次試管嬰兒療程，而且要搭配PGS，也就是胚胎植入前的遺傳篩檢。感謝的是，她願意信任我，全力配合。這一次，我們在6顆囊胚中檢查出兩個正常胚胎。而且單一胚胎植入。感謝主，成功著床，順利懷孕，足月生產。這時病人已接近40歲。

困難的案例，我們常常在期待「幸運」的來臨。但是，當我們冷靜好好地思考，是不是較多的時候，是因為有對的決定，幸運才會降臨呢？

子宮內膜異位症，一直是不孕症科裡面十分難纏的問題之一。原因是，術後非常容易復發，以至於手術常常無法達到我們期待的效果（參考閱讀：#合好日誌 Day 2）。

手術是透過破壞性的手段，以期達到治療／建設性的目的。每一次的手術都必須仔細評估，手術所能成就的治療，是否超過破壞結構帶來的傷害。

再次手術帶來的傷害，也一定會一次比一次來得大；尤其對無法完全再生的器官（如卵巢）來說，我們不一定能承擔這些不可逆的傷害造成的後果。

果不其然，經過一系列的檢查證實，這位小姐有非常嚴重的骨盆腔沾黏和雙側卵巢巧克力囊腫。抽血結果顯示卵巢庫存量極低。就男性因素來說，她先生的精蟲活動力也不甚理想。

我看著在我面前的這對夫妻，兩人雙手緊緊扣著，先生摟著太太的肩，焦慮的等著我開口。彷彿未來的命運就繫在我接下來要講的話上。

這絕對會是非常困難的過程，我說。成功懷孕的機會很小，但不是不存在。我只能說……我們一起努力吧。

事至於此，除了試管嬰兒療程之外，已經沒有別的選擇了。經過「卵巢刺激」，這位小姐總共也只得到兩顆卵。其中一顆卵是成熟的，但沒有受精成功。另一顆卵取到的時候尚未成熟，我們多養了一天；成熟後，直接做精蟲顯微注射，成功受精。

受精兩天後進行單ㄧ胚胎植入，成功著床。十個月後，這位小姐順利剖腹產下一名健康的男嬰。

臨床醫學的執行常建立在統計上面，經由統計，我們得知，「不同狀況」、「不同方向」會有不同的成功機率值，我們也藉此引導病人做思考與決定。

這對夫妻是被我歸納在「成功率極低」的族群，理由是，可取得的卵子極少、因高齡卵子染色體異常率極高，而且努力了五年不算短的時間，表示極可能有潛在性難解的問題。

然而，病人曾經自然懷孕生下一個健康的小孩，並且，是第一次找我尋求醫療協助，我心想，應該還有些機會吧。於是，形成的治療策略是，儘可能取到卵、儘可能得到胚胎、儘可能新鮮周期植入，然後，讓自然法則決定吧！

我用了特殊量身定做的卵巢刺激療程，好不容易得到三顆卵，形成兩個胚胎，於取卵後第二天即植入子宮。

意料之外，兩個胚胎都成功著床。之後，羊水染色體檢查也都正常。但病人在妊娠末期有子宮收縮現象而住院安胎，所幸最後平安產下一對健康的雙胞胎。

多年來，我一直不斷地統計我手上處理過各種案例的成功率，以明白如何給予病人最適當的建議與治療。也因如此，各種參數指向高成功率的病人，我都只植入單顆胚胎，多年來，證明大幅下降雙胞胎造成的早產率，但並不會影響病人的懷孕率。我也一直自勉：「雙胞胎」我只得到五十分，「單胞胎」我才得到一百分。

只是沒想到，這個案例，理論上成功率極低的案例，我竟然造成了雙胞胎妊娠！讓我不得不懾服於自然界的力量與法則，讓我有更多的反思，更謙卑地學習與思考，以給予病人更安全與成功的結果。

我不喜歡將我在門診遇到這些，來向我求助的女性，稱之為「病人」。一對夫妻一直無法成功懷孕，確實是「異常」的。有時這個異常是我們能夠命名的疾病，但有時，我們並沒有辦法明確指出到底哪裡「異常」，或是異常的原因是什麼。

好似一個孩子不擅長念書，或是不擅長打球。我喜歡想，這些人只是不擅長懷孕而已。

當不孕症被視為一個疾病，那些坐在我的診間裡的女性，總是帶著一抹「都是我不夠好」的羞愧。或許真的不夠好，但不夠好沒關係。因為不孕症醫師的工作，就是透過藥物的調整和時間的拿捏，找到每對夫妻懷孕最大的潛能。

用了兩週的藥，子宮內膜厚度仍不甚理想，這位三十七歲小姐說，她想先緩緩。我想我需要先調養一下，她說。待我調整好了，我們再來解凍。

三個月後，她回到我的診間，表示她準備好了。這三個月來，她把工作辭了，居住於台北市的雙薪家庭，變成單薪。她專心在維持良好的生活作息、健康飲食、規律運動，並透過瑜珈、冥想等等做心理的放鬆。踏入診間時，她覺得自己在非常好的狀態。

於是我們又開啟了新的週期，再度開始動情激素的使用。兩週後，子宮內膜的厚度還是4 mm。

我看得出她開始有些不安。沒關係，我們再用兩週看看，我說。

兩週後 - - 也就是總共用了四週動情激素後 - - 子宮內膜還是4 mm厚。

啊，林醫師，我想，或許我做得還不夠好，她說，作勢準備離開診間。我還可以再調養一下，我想如果我再調整一下我的……

不不，我打斷她。我們還是植入吧。

但內膜還是不夠厚啊，她一臉不可置信。如果又沒有著床怎麼辦？

聽著，我們做過子宮腔鏡的檢查，你的子宮內膜並沒有沾黏或是受損，裡面很好，我定定地說。我們藥物已經使用超過四週，或許你的子宮內膜最厚就是這樣了，但這不見得不夠用。

有胚胎，但卻不用，就等於沒有胚胎一樣。

她愣愣地看著我，好像聽懂了什麼。在她的同意下，我們解凍並植入剩下兩個囊胚。其中一個順利著了床。約莫一年後，這位小姐平安的生下一名健康的男嬰。

這位小姐的先生也一併接受了精液檢測，各項指標都相當理想。

我想，懷孕的機會是很大的，我說。我們先從口服排卵藥開始吧。

雖然使用口服排卵藥聽起來十分簡單，在整個治療的過程中，仍需嚴密的監控病人對藥物的反應以及子宮環境等的狀況。這位小姐確實對排卵藥物有非常好的反應，每個月經週期都排了兩到三顆的卵，各項臨床參數都證明她的狀況良好。

但五個月後，她的肚子仍靜悄悄的，一點動靜也沒有。

每一次的門診追蹤，看得出她漸漸浮現的焦急。

別擔心，我說。我們可以試試看「人工受精療程」。人工受精對月經週期、排卵、精液的品質有更好的掌握，相對試管嬰兒療程也較不具侵入性，是個不錯的選擇。這位三十五歲小姐便接受了三次人工受精療程，所有的用藥與監測都呈現最理想的狀態。

但這樣過了六個月，她依舊沒有懷孕。這樣前前後後也過了一年多。我也有點急了，畢竟對每個不孕婦女來說，時間永遠是最大敵人。

這位小姐的先生也一併接受了精液檢測，各項指標都相當理想。

我想，懷孕的機會是很大的，我說。我們先從口服排卵藥開始吧。

雖然使用口服排卵藥聽起來十分簡單，在整個治療的過程中，仍需嚴密的監控病人對藥物的反應以及子宮環境等的狀況。這位小姐確實對排卵藥物有非常好的反應，每個月經週期都排了兩到三顆的卵，各項臨床參數都證明她的狀況良好。

但五個月後，她的肚子仍靜悄悄的，一點動靜也沒有。

每一次的門診追蹤，看得出她漸漸浮現的焦急。

別擔心，我說。我們可以試試看「人工受精療程」。人工受精對月經週期、排卵、精液的品質有更好的掌握，相對試管嬰兒療程也較不具侵入性，是個不錯的選擇。這位三十五歲小姐便接受了三次人工受精療程，所有的用藥與監測都呈現最理想的狀態。

但這樣過了六個月，她依舊沒有懷孕。這樣前前後後也過了一年多。我也有點急了，畢竟對每個不孕婦女來說，時間永遠是最大敵人。

醫生很喜歡談機率。在解釋病情，或是各種侵入性檢查及治療的時候，往往會以機率來說明 -- 成功的機率是幾成，發生併發症的機率是幾成。這些數據是統計的結果，追蹤大量病人並紀錄他們的結果所計算出的數字。而這些機率背後的原因，有些是已知的機轉（如懷孕生男生女各佔一半，是因為有兩種性染色體），但更多的時候，是目前醫學仍無法解釋的 -- 為什麼這個病人會這樣，另一個卻會那樣，那些可能怪罪給「體質」的部分。

對一位醫師來說，所謂成功率，是他治療上百或上千名病人，其中可能成功的個案數。但對每一個病人而言，成功與否，就只有一百與零的差別。

也因此，我不喜歡談論虛無縹緲的「體質」。我選擇相信，每一個現象的背後都有具體的機轉，只是目前的醫學尚未能明確描述它，或是檢驗平臺仍不夠周全，無法找出所有的微小異常。

我相信科學。而行醫的智慧，在於憑著對科學的了解，做出對病人最有利的決定。

我們必須把所有可能存在，對我們不利但目前未知的因素排除，我說。你願意接受試管嬰兒療程嗎？

她答應了。雖然眼神透露著些微的擔心，但她能對我的醫療持續保持信心，我滿心感激。

考慮到她本身多囊性卵巢的特性，我使用相當低的藥物劑量，即取到了四十五顆卵。

這些卵受精後，培養到第五、六天，得到十六個囊胚，其中有十個囊胚在外觀分類上屬於頂級囊胚。

我選擇了其中單一囊胚植入，這位小姐便順利懷孕了，並在十個月後產下一名健康的男嬰。

什麼是反覆性流產？

所謂的流產，是指在懷孕二十周以前的懷孕終止。而反覆性或是習慣性流產，一般定義為發生連續三次以上自然流產的情形。反覆性流產可能的原因很多，包括胚胎染色體異常、子宮結構異常，或是自體免疫疾病（如抗磷脂抗體症候群等）、甲狀腺功能異常等，都需要一一檢查排除。

流產對任何一位女性來說，不管在生理或心理，都是非常痛苦的事情。更何況發生了四次。

在行醫的過程中，我們不見得能改變所有的問題。已經失去的寶寶，或是已經流逝的時間，我都沒有辦法幫她找回來。

但我們永遠可以嘗試減輕病人的痛苦。我告訴她，別擔心，我們一起來想辦法。

這一位小姐經過一系列影像學及抽血檢查，並沒有發現特別的異常。所有的證據，對我而言，指向兩個可能性：一、沒有對的胚胎；二、胚胎著床的大環境不甚理想。

於是，我為她規劃的療程便是以排除這兩個問題為主要目的。胚胎的部分，我計畫做試管嬰兒並搭配胚胎植入前的遺傳篩檢（PGS）。這位小姐在接受療程取卵後，共得到四個囊胚。經過PGS，篩檢出兩個PGS正常的囊胚。

接著，為了優化胚胎著床的環境，我透過賀爾蒙的調整，嚴密的掌控病人子宮內膜。在子宮內膜最適合的時候，解凍一顆PGS正常的囊胚植入。胚胎隨即順利著床。

懷孕後的門診追蹤檢查，都顯示胚胎正順利的繼續發展當中。但這位小姐眼神中的擔憂，從未消失。

終於，來到懷孕滿十二周的產檢。超音波底下，看到胚胎的心臟，有力的跳動著。

可以繼續在產科追蹤啦，我說。

她笑了，這次看起來終於是打從心底的那種。七個月後，這位小姐順利產下健康的男嬰。

註：為維護病人隱私，以上細節經過些微調整。

經過超音波檢查，發現她有兩顆六到七公分大的黏膜下子宮肌瘤。

什麼是黏膜下子宮肌瘤？

想像子宮是一顆去籽的蘋果。

果肉的部分就像是子宮壁的肌肉，佔了最大的體積；蘋果外層的果皮，就像是包著子宮的漿膜；而蘋果核便類似子宮內膜，是胚胎著床、長大的地方。

子宮肌瘤根據生長的位置，可粗分為黏膜下肌瘤（長在蘋果核和蘋果肉之間）、子宮壁內肌瘤（長在蘋果肉裡面）、子宮漿膜下肌瘤（長在蘋果肉和蘋果皮之間）。

黏膜下肌瘤會直接影響到子宮內膜的結構，對胚胎著床有非常大的影響，因此手術是必要的。

但七年著實是一段不短的時間。多年來的不孕，除了子宮肌瘤之外，或許還有其他因素存在。

畢竟，從著床的那一刻起，胚胎-- 以及其發展成的胎兒，還有出生後，被呵護長大的孩子-- 才是主角。能否獲得染色體正常的胚胎也是關鍵之一。

假使完成肌瘤切除手術，但始終沒有對的胚胎，還是無法懷孕的。

治療不孕症是一門結果論的學問。無論治療計劃如何縝密，檢驗報告如何正常，手術過程如何完美，終究，終究還是要讓夫妻順利生出健康的孩子，才是成功。

而對這一位三十九歲小姐來說，這或許是她成功懷孕最後的機會了。

經過一番思考，子宮和胚胎必須兼顧。我便為這位小姐量身訂做療程，計畫先得到染色體正常的胚胎，再做肌瘤切除手術；待子宮準備好了，再植入胚胎。

於是，這位小姐接受了兩次試管嬰兒療程，得到三個囊胚。

為了確保胚胎植入後能順利著床及發展，採樣做了「胚胎植入前的遺傳篩檢」（PGS，preimplantation genetic screening），並得到一個PGS正常的囊胚。這時才安排手術，將子宮重建成正常的樣子。

三個月後，我們植入這顆PGS正常的囊胚，這位小姐成功懷孕。

十個月後，她四十歲了，生下一個健康的女嬰。

延伸閱讀：《胚胎植入前的遺傳篩檢》

在門診，我看著這位二十八歲小姐，而她也靜靜的看著我。

要不，我們先嘗試懷孕吧，我說。

為了提高懷孕的成功率，我們決定直接進入試管嬰兒療程，以便完全掌握病人體內賀爾蒙及卵子的狀態。在療程啟動前的兩個月經週期，先使用賀爾蒙治療，壓抑子宮內膜異位瘤的生長。接著以腹腔鏡手術，在雙側卵巢巧克力囊腫上打個小洞把內容物清洗乾淨，以降低局部的發炎，但並非將其切除，以追求正常卵巢組織的保留。

在啟動試管嬰兒療程後，這位小姐共獲得兩顆囊胚，植入一顆後成功生了一個男嬰。

在產後的第三個月，這位小姐-- 啊，應該說，這位年輕媽媽-- 回到我的門診，我們準備來討論剩下的巧克力囊腫該怎麼處理。

這時的超音波檢查卻意外發現，原本兩側巨大的巧克力囊腫已完全消失，連原本預期沖洗後會留下的空殼都沒有。

或許自然懷孕不無可能，我說。

的確，這位年輕媽媽在三個月後又懷孕了。自然懷孕了。

手術完成了。五個月後，這位三十三歲的小姐自然懷孕了。

又過了約莫十個月，我有幸為她剖腹產接生。剖腹產時發現，她的子宮-- 當初被我剖半，又接合的子宮-- 一點術後沾黏也沒有。